>

Diagnostyka

Diagnostyka kardiomiopatii ATTR oparta jest na nieinwazyjnym schemacie diagnostycznym zaproponowanym w 2016r. (Gillmore JD i wsp. Nonbiopsy Diagnosis of Cardiac Transthyretin Amyloidosis. Circulation. 2016;133:2404–12). Schemat ten jest także zalecany przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (Garcia-Pavia P i wsp. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis. A position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur J Heart Fail. 2021. Online ahead of print).


U pacjentów z cechami amyloidozy serca w badaniu echo serca lub w rezonansie magnetycznym serca można rozpoznać ATTR bez wykonywania biopsji tkankowej, jeśli spełnione są następujące dwa kryteria:

  • stwierdzono stopień 2 lub 3 wychwytu radioznacznika przez serce w scyntygrafii całego ciała z 99mTc-DPD oraz
  • wykluczono dyskrazję plazmocytową poprzez oznaczenie wolnych łańcuchów lekkich (FLC, ang. free light chains) lambda i kappa w surowicy krwi oraz wykonanie immunifiksacji białek surowicy krwi i moczu.
Diagnostyka ATTR
Schemat nieinwazyjnej diagnostyki ATTR z zajęciem serca.

Scyntygrafia całego ciała z radioznacznikiem 99mTc-DPD

Scyntygrafia całego ciała z radioznacznikiem 99mTc-DPD nieinwazyjnie i z dużym prawdopodobieństwem pozwala na rozpoznanie lub wykluczenie kardiomiopatii w przebiegu ATTR. Stopień wychwytu radioznacznika przez serce określany jest w 4-stopniowej skali Perugini, gdzie stopień 0 - oznacza brak wychwytu radioznacznika przez serce i prawidłowy wychwyt przez kości, a stopień 3 - oznacza intensywny wychwyt radioznacznika przez serce ze znacznie osłabionym lub nieobecnym sygnałem kostnym.

W diagnostyce ATTR oprócz radioznacznika 99mTc-DPD, który jest najczęściej stosowany w Europie, można stosować także 99mTc‐PYP oraz 99mTc‐HMDP. Inne znaczniki zawierające 99mTc, np. 99mTc-MDP i 99mTc-aprotynina, nie są zalecane w diagnostyce ATTR.

  • niewielki wychwyt radioznacznika lub brak wychwytu w obszarze serca może wskazywać na amyloidozę AL, dlatego niezwykle ważne jest oznaczenie stosunku wolnych łańcuchów lekkich oraz białka monoklonalnego
  • inne znaczniki zawierające 99mTc, np. 99mTc-MDP (metylenodifosfonian znakowany 99mTc) i 99mTc-aprotyinina, nie są zalecane w diagnostyce ATTR.

Oznaczenie stosunku wolnych łańcuchów lekkich oraz wykluczenie obecności białka monoklonalnego

Niewielki wychwyt radioznacznika lub brak wychwytu w obszarze serca (stopień 1 lub 0) może wskazywać na amyloidozę łańcuchów lekkich (AL, ang. light-chain amyloidosis), dlatego niezwykle ważne jest oznaczenie stosunku wolnych łańcuchów lekkich oraz wykluczenie obecności białka monoklonalnego poprzez immunofiksację białek surowicy i moczu. Opisywano także przypadki jednoczesnego występowania amyloidozy AL i ATTR, dlatego nawet w przypadku intensywnego wychwytu radioznacznika przez serce w scyntygrafii z 99mTc-DPD nie jesteśmy zwolnieni z przeprowadzenia diagnostyki w kierunku amyloidozy AL.

    Praktyczne wskazówki diagnostyczne:
  • immunofiksację białek moczu wykonujemy z próbki moczu pobranej z dobowej zbiórki moczu,
  • oznaczamy WOLNE łańcuchy lekkie lambda i kappa (a nie „łańcuchy lekkie lambda i kappa”),
  • oprócz oznaczenia stosunku wolnych łańcuchów lekkich należy jednocześnie wykonać immunofiksację białek surowicy i moczu, aby zwiększyć czułość badania (stosunek wolnych łańcuchów lekkich lambda i kappa może pozostawać w granicach normy u około 10% pacjentów z amyloidozą AL, dlatego poszukujemy także białka monoklonalnego we krwi i w moczu).

Stwierdzenie nieprawidłowego stosunku wolnych łańcuchów lekkich lub obecności białka monoklonalnego sugeruje amyloidozę łańcuchów lekkich i wymaga dalszej diagnostyki hematologicznej. Interpretacja wyniku oznaczenia wolnych łańcuchów lekkich może dostarczać trudności szczególnie u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Nieprawidłowy stosunek wolnych łańcuchów lekkich lambda i kappa może występować również u około 39-49% pacjentów z ATTR i świadczyć o gammapatii monoklonalnej o nieokreślonym znaczeniu (MGUS).

Badanie genetyczne

Po rozpoznaniu kardiomiopatii ATTR w scyntygrafii całego ciała z 99mTc-DPD oraz po wykluczeniu dyskrazji plazmocytowej, następnym krokiem diagnostycznym jest wykonanie badania genetycznego (sekwencjonowanie genu transtyretyny) w celu określenia typu ATTR.

    Diagnostyka genetyczna jest ważna z kilku powodów:
  • w przypadku hATTR choroba może dotyczyć także krewnych I stopnia probanda (dzieci, rodzeństwo, rodzice),
  • pacjenci z hATTR mogą odnieść korzyści z przeszczepu wątroby (w przeciwieństwie do pacjentów z wtATTR, u których synteza transtyretyny w wątrobie odbywa się prawidłowo).
  • za pomocą badania genetycznego potwierdzamy rozpoznanie polineuropatii w przebiegu ATTR.

Biopsja tkankowa i badanie histopatologiczne

Biopsja tkankowa i badanie histopatologiczne w kierunku obecności złogów amyloidu z ich immunotypowaniem są konieczne w przypadku podejrzenia amyloidozy AL (stwierdzenie białka monoklonalnego lub nieprawidłowego stosunku wolnych łańcuchów lekkich).

Biopsję tkankową można rozważyć także w przypadku podejrzenia amyloidozy serca i braku dostępności scyntygrafii z 99mTc-DPD, ale znacznie lepszym rozwiązaniem w takiej sytuacji jest skierowanie pacjenta do ośrodka wykonującego scyntygrafię z 99mTc-DPD.

W zależności od doświadczenia, pobieramy biopsję tkankową zaczynając zwykle od mniej inwazyjnych lokalizacji, np. biopsję szpiku, błonę śluzową żołądka w trakcie gastroskopii, śliniankę podjęzykową, biopsję tkanki tłuszczowej z powłok brzusznych. Pobrany materiał utrwalamy w formalinie buforowanej. Biopsje z tych lokalizacji bardzo często dostarczają odpowiedniego materiału do badania histopatologicznego i pozwalają na postawienie rozpoznania. W przypadku niediagnostycznych wyników biopsji z mniej inwazyjnych lokalizacji wykonujemy biopsję mięśnia sercowego.

Badanie histopatologicznie pozwala na zidentyfikowanie złogów amyloidu (jasna zieleń w świetle spolaryzowanym po barwieniu tkanek czerwienią kongo). W kolejnym etapie wykonywane jest immunotypowanie z użyciem swoistych przeciwciał, aby określić typ amyloidu.